Žiadanka na vyšetrenie | SPINN - špičková súkromná klinika v Ružomberku

Pokiaľ máte problém s odoslaním online žiadanky, stiahnite si ju v pdf formáte, vypíšte a pošlite naskenovanú a následne originál prinesie pacient.

Osobné údaje pacienta:

Meno:*

Priezvisko:*

Výška[cm]:*

Váha[Kg]:*

Rodné číslo:*

Telefónne číslo:*

Poisťovňa:*

Adresa bydliska:*

Údaje odosielajúceho pracoviska:

Názov a adresa pracoviska:*

Tel. / fax. pracoviska:*

E-mail lékara:*
(pre výsledok vyšetrenia - odporúčame e-mail pracoviska)

Diagnóza a podrobné zdravotné informácie o pacientovi:

Kód diagnózy:*

Operačný zákrok (typ, lokalita, dátum):*

Chemoterapia (typ, dátum od-do):*

Biologická liečba (typ, dátum od-do):*

Iná liečba (typ, dátum od-do):*

Rádioterapia (lokalita, dátum ukončenia):*

Onkomarkery (typ, hodnota, dátum):*

Je pacient diabetik, ako je liečený (diéta, PAD, inzulín)*

Ak áno, ako je liečený (diéta, PAD, inz.)? (Vzhľadom na povahu vyšetrenia je nevyhnutné, aby bol DM kompenzovaný (glykémia pod 10 mmol/l)):

Alergia na potraviny, lieky, kontrastné látky*

Podstúpil pacient za posledný rok nejaké iné rádiodiagnostické vyšetrenie (PET/CT, PET/MR, CT, MR)*

Ak áno, žiadame uviesť kedy a s akým nálezom, prípadne priniesť celú obrazovú a textovú dokumentáciu osobne na vyšetrenie.

Ktorá otázka má byť vyšetrením zodpovedaná, prípadne máte inú (ďalšiu) požiadavku pri vyšetrení?*

(napr. chcete doplniť vyšetrenie hlavy, prípadne končatín za iným účelom a prečo?)

Krátka epikríza: (súhrn doposiaľ realizovaných opatrení, vyšetrení a operácií)*

Potrebné je doplnenie písomnými nálezmi doteraz absolvovaných vyšetrení, resp. obrazovou dokumentáciou (CT, MRI, USG...), najlepšie na digitálnom médiu (CD, DVD, USB kľúč...)

Lieči sa pacient na poruchu štítnej žľazy?:*

áno

nie

O akú poruchu štítnej žľazy sa jedná:*

Hodnota Kreatinínu:

Užíva pacient metformin alebo iné perorálne antidiabetiká?:*

áno

nie

Aké:*

Informácie o lekárovi:

Meno lekára:*

Kód lekára:*

Kód pracoviska:*

Meno a Priezvisko lekára prvého kontaktu pacienta:*

Označením poľa lekár prehlasuje, že pacienta vyšetril a považuje vyšetrenie za vhodné a predpokladá jeho prínos pre ďalší osud pacienta. Vyšetrenie považuje za neodkladné!

Pacient súhlasí s elektronickým zasielaním údajov.

Originál žiadanky:*

Posielam poštou

Prinesie pacient

Odoslaním Žiadanky odchádza Žiadanka na pracovisko PET/CT SPINN clinic v Ružomberku, na základe ktorej naši lekari určia ďalší postup. Žiadanka odoslaním odchádza aj na e-mail odosielajúcemu lekárovi a automaticky sa pripraví na tlač. Žiadanka je platná len pokiaľ je opečiatkovaná a podpísaná odosielajúcim lekárom.

Na telefónne číslo, ktoré ste zadali v žiadanke Vám budeme volať v čo najkratšom čase. Naši kolegovia Vám oznámia predpokladaný deň vyšetrenia na našom pracovisku. Následne, cca. 3 dni pred vyšetrením Vám príde SMS správa s presným dátumom a časom, kedy sa máte dostaviť na vyšetrenie.

Opište kód z obrázku:*

Pozitrónová emisná tomografia (PET/CT)