Pozitrónová emisná tomografia (PET/CT)

Pokiaľ máte problém s odoslaním online žiadanky, stiahnite si ju v pdf formáte, vypíšte a pošlite naskenovanú a následne originál prinesie pacient.

Ziadanka

Osobné údaje pacienta

Meno

Priezvisko

Výška

Váha

Rodné číslo

Telefónne číslo

Poisťovňa

Adresa bydliska

Údaje odosielajúceho pracoviska:

Názov a adresa pracoviska

Tel. / fax. pracoviska

E-mail lékara: (pre výsledok vyšetrenia - odporúčame e-mail pracoviska)

Diagnóza a podrobné zdravotné informácie o pacientovi:

Diagnóza

Kód diagnózy

Operačný zákrok (typ, lokalita, dátum)

Chemoterapia (typ, dátum od-do)

Biologická liečba (typ, dátum od-do)

Iná liečba (typ, dátum od-do)

Rádioterapia (lokalita, dátum ukončenia)

Onkomarkery (typ, hodnota, dátum)

Je pacient diabetik, ako je liečený (diéta, PAD, inzulín)

Alergia na potraviny, lieky, kontrastné látky

Podstúpil pacient za posledný rok nejaké iné rádiodiagnostické vyšetrenie (PET/CT, PET/MR, CT, MR)

Ktorá otázka má byť vyšetrením zodpovedaná, prípadne máte inú (ďalšiu) požiadavku pri vyšetrení?*

Krátka epikríza:

Súhrn doposiaľ realizovaných opatrení, vyšetrení a operácií

Lieči sa pacient na poruchu štítnej žľazy?

Áno

Nie

Hodnota Kreatinínu

Užíva pacient metformin alebo iné perorálne antidiabetiká?

Áno

Nie

Informácie o lekárovi:

Meno lekára

Kód lekára

Kód pracoviska

Meno a Priezvisko lekára prvého kontaktu pacienta

Označením poľa lekár prehlasuje, že pacienta vyšetril a považuje vyšetrenie za vhodné a predpokladá jeho prínos pre ďalší osud pacienta. Vyšetrenie považuje za neodkladné!

Pacient a odosielajúci lekár/pracovisko súhlasia s elektronickým zasielaním a spracovaním osobných údajov.

Originál žiadanky:

Originál žiadanky

Posielam poštou

Prinesie pacient